Le kératomileusis myopique assisté par laser excimer ou Lasik.

Née en 1991, cette technique possède un avantage considérable : les phénomènes cicatriciels sont beaucoup moins marqués que ceux dus au laser Eximer de surface (PKR). Les résultats en sont ainsi plus surs. Grâce à cette méthode on peut pratiquer des ablations plus profondes et corriger dès lors des myopies très fortes (de -6 à -9,50 dioptries) tout en ayant des chances de récupération beaucoup plus importantes.

Pour quelle myopie.

Visant en en premier lieu les fortes myopies, supérieures à -6 dioptries et jusqu’à -9,50 dioptries, elle se généralise de plus en plus grâce à ces nombreux atouts et à l’expérience du chirurgien, à tout types de myopies, moyennes et éventuellement faibles.

Principe de l’intervention.

L’opération se déroule en deux temps :

1. On découpe une fine lamelle de cornée grâce à un microkératome (instrument automatisé de microchirurgie).Une petite charnière latérale ou supérieure permet à la lamelle de rester attachée à la cornée. Son épaisseur représente 25% de l’épaisseur de la cornée. La lamelle est soulevée comme un capot pourrait l’être, ce qui permet d’atteindre les couches profondes de la cornée : le stroma cornéen.
2. On peut alors traiter au laser Eximer au niveau du stroma de façon conventionnelle en fonction du degré de la myopie à corriger La lamelle est ensuite rabattue sur la zone traitée, sans suture, ; elle prend alors la nouvelle forme de la cornée en adhérant rapidement grâce à un phénomène de cicatrisation. Cette intervention est pratiquement indolore et extrêmement brève puisqu’elle n’excède pas 6 à 7 minutes.

Déroulement de l’intervention.

• Le contour de l’œil est désinfecté avec un antiseptique local (Bétadine diluée), et un collyre anesthésiant (à base de Tétracaïne à 1%) est instillé 3 à 4 minutes avant l’opération. Avec ce type d’intervention aucune injection est nécessaire.
• Les cils sont isolés à l’aide d’un champ opératoire avant l’installation d’un écarteur à paupières.
• On utilise un microkératome automatisé, instrument extrêmement sophistiqué qui contient une très fine lame à usage unique pour réaliser le volet cornéen. On place de façon totalement indolore un anneau de succion qui va stabiliser l’œil et guider le microkératome ; cette pose ne procure qu’une légère sensation de pression, mais supprime toute perception lumineuse, ce qui est tout à fait normal et ne doit en aucun cas inquiéter le patient préalablement averti.
• La fine lamelle de cornée réalisée, l’anneau de succion sera enlevé ce qui entraînera la réapparition de la perception lumineuse. La lamelle est soulevée et rabattue autour de sa charnière. Le traitement laser commence au niveau du stroma, le patient devra durant tout le temps du traitement fixer une mire colorée.
• Le traitement terminé (30 à 120 secondes) l’interface sera lavée soigneusement avec du sérum physiologique et la lamelle remise en place.Cette dernière adhère seule et normalement aux plans profonds en 2 à 3 minutes, aucune suture est donc nécessaire.
• Après instillation de gouttes antibiotiques, on pose une coque protectrice transparente sur l’œil. Un examen de l’œil est pratiqué dans la demi-heure qui suit l’intervention afin de vérifier la bonne fixation et position de la lamelle.Le patient peut alors partir et sera contrôlé le lendemain.

Le déroulement de l’intervention peut être compliqué par une rupture de la capsule (moins de 5% des cas). L’extraction de la cataracte est parfois incomplète. Une hémorragie peut se produire et se résorbe en général en quelques jours (dans des cas très exceptionnels, elle peut aboutir a la perte de la vision, voire à la perte de l’œil).

La période post-opératoire.

Le laser ne touche pas directement l’épithélium de surface, qui reste intact, c’est pourquoi les douleurs après une intervention au Lasik sont presque nulles. Une période d’inconfort existe, elle se caractérise par une impression de poussière dans l’œil et de larmoiement, mais elle ne dure que six à douze heures.

Des gouttes antibiotiques sont prescrites 3 fois par jour pendant 15 jours et peuvent, éventuellement, être associées à des gouttes à base de cortisone.

Pour ne pas risquer de déplacer la lamelle, il est interdit de se frotter les yeux pendant cette période ; c’est pourquoi le port d’une coque protectrice nocturne est fortement recommandé pendant une quinzaine de jours.

Normalement l’amélioration de la vision se produit une douzaine d’heure après l’intervention et on peut envisager de retravailler au bout d’un à deux jours suivant l’opération.

L’intervention du deuxième œil peut être envisagée dans les une à deux semaines suivantes.Durant cette période d’attente le port de lunettes munies d’un verre neutre devant l’œil opéré est tout à fait possible. On peut aussi envisager de porter une lentille sur l’œil non-opéré, surtout si le patient est atteint d’une forte myopie, pour atténuer la différence de vision entre les deux yeux.

Les effets secondaires.

Les effets secondaires sont minimes (sensibilité à la lumière, éblouissement) puisque la surface cornéenne n’a pas été endommagée et ils diminuent proportionnellement à la durée de la cicatrisation. Toutefois le soleil et les rayon UV sont à éviter.Des phénomènes du type : halos nocturnes, mauvaise adaptation à la pénombre peuvent se produire, surtout chez les patients souffrant d’un forte myopie, mais ceux ci s’amenuisent en général avec le temps.

Les complications possibles.

Le risque zéro n’existe pas en chirurgie.

L’essentiel de la difficulté de l’intervention au Lasik est la découpe de la lamelle de la cornée : celle ci peut se retrouver libre sans charnière mais finalement facilement repositionnée sans suture ; l’épithélium peut proliférer sous la lamelle ce qui peut nécessiter, en cas d’importante prolifération, un lavage qui l’éliminera. Il peut y avoir une découpe irrégulière qui entraînerait un astigmatisme, responsable d’une baisse de l’acuité visuelle, en général modéré ; mais son traitement est difficile.

Les mêmes conséquences peuvent survenir suite à un traitement laser décentré. Ce risque est limité par l’utilisation de laser munis du système d’eye tracking (le faisceau laser suit les mouvements de l’œil).

Le risque infectieux, extrêmement rare, mais toutefois très sérieux est maîtrisé par un traitement antibiotique local prescrit les quelques jours précèdant l’intervention. Notons que toutes ces éventuelles complications sont d’une grande rareté et ne représentent que 1% des opérations pratiquées par un chirurgien confirmé.

Ce dernier est totalement dépendant de la mécanique du microkératome et de son correct fonctionnement, il doit aussi parfaitement le dominer notamment en le vérifiant avant chaque intervention. A la moindre alerte technique, aussi minime soit-elle, le chirurgien devra stopper l’opération le patient étant prévenu de l’éventualité de voir son intervention reportée à plus tard.

Le suivi médical.

Une visite tous les mois durant les 3 mois suivant l’opération sera obligatoire, elle permettra de suivre les progrès et les résultats.

Les chances de voir normalement.

Pour des myopies inférieures à -6 dioptries on compte 90% de résultats spectaculaires supprimant tout port de lunettes ou de lentilles. Au-delà de -6 dioptries et jusqu’à -10 dioptries, 70% des opérés obtiennent ces résultats et les 30% restant peuvent compter sur une extraordinaire amélioration de leur acuité pouvant atteindre jusqu’à 5 dixièmes utiles. Rappelons que la vision utile est celle qui nous permet de vivre au quotidien : conduire, pratiquer un sport deviennent des choses accessible dès lors.

La sous-correction est proportionnelle à la myopie à traiter : plus elle est forte, plus elle est courante. Un retraitement avant la fin du quatrième mois postopératoire est alors tout à fait envisageable. Son principe est presque identique au traitement initial : on soulève une fine lamelle de cornée et on effectue un second laser sur la myopie résiduelle. On l’effectue toujours avant la stabilisation de la vision. Ce retraitement est très facile et ne nécessite qu’une anesthésie locale par instillation de gouttes.

Dans le cas d’un futur retraitement ” le capot ” est soulevé et récliné latéralement ce qui permettra un second traitement laser. L’interface est soigneusement lavée, ce qui permettra d’éviter toute prolifération des cellules épithéliales.

Les résultats des retraitements sont très bons, ils permettent une très bonne récupération visuelle ; mais notons qu’au-delà des 6 mois la cicatrisation étant trop avancée une nouvelle découpe sera alors obligatoire.

Les questions les plus courantes

1 – Existe t’il des contre-indications ?

Oui

• La myopie doit être stabilisée, on n’opère donc jamais un patient avant la fin de sa croissance, c’est à dire vers 20-21 ans.
• Glaucome, décollement de rétine, kératocône, uvéite, atteintes épithéliales sévères et antécédent d’herpès oculaire sont des contre-indications absolues. Ainsi l’œil ne doit présenter aucune maladies.
• N’oublions pas que la chirurgie réfractive, comme toute chirurgie, présente un risque, infime certes mais c’est pour cette raison que les myopes ne possédant qu’un ” œil voyant ” ne doivent pas se faire opérer.
• Les patients ne doivent pas être atteints de maladies inflammatoires ou auto-immunes qui les priveraient alors d’une bonne cicatrisation.
• Une femme enceinte ou qui allaite ne doit pas se faire opérer.
• Enfin notons que le kératocône (maladie évolutive qui déforme la cornée), fréquemment rencontré chez les myopes est une contre-indication formelle à l’opération.

2 – Faut-il attendre de la chirurgie réfractive des résultats parfaits ?

Non

• Il faut avoir des attentes réalistes, raisonnables et ne pas attendre un miracle.
• Il est impératif de peser le pour et le contre, de ne pas prendre sa décision à la légère mais en se basant sur des données précises expliquées par son ophtalmologiste.
• La chirurgie à pour but de supprimer ou de diminuer la dépendance au port de lunettes ou de lentilles, mais elle ne donne pas toujours 10/10 ou même 5/10 sans correction.
• Elle ne corrigera pas la presbytie après 40 ans, ces patients devront alors accepter de reporter des lunettes pour voir de près.

3 – Quelles sont les bonnes motivations ?

• Elles peuvent être professionnelles lorsque la myopie est un élément handicapant (pompier, conducteur de train, aviation privée, marine marchande…). Les patients pourront après leur opération se présenter à des concours de recrutement.
• Elles peuvent être d’ordre sportif, en effet dans la pratique de certains sports de haut niveau le port de lunettes ou de lentilles peut être très contraignant.
• Les motivations esthétiques sont très valables et compréhensibles: vivre avec des prothèses (lunettes, lentilles) peut devenir très difficile à accepter.
• On peut aussi envisager une opération lorsque le port de lentille n’est plus toléré et que le retour aux lunettes est mal vécu par le patient.

4 – Quel est le temps de la réflexion ?

Il est extrêmement important.

• Le chirurgien remet au patient un document contenant toutes les informations relatives à l’opération qu’il subira peut-être. Ce document lu attentivement, le patient devra poser toutes les questions qu’il souhaite à son ophtalmologiste, ce dernier sera à son entière écoute et l’aidera à prendre sa décision.
• Sa décision d’intervention prise le patient devra signer un papier au chirurgien lui donnant l’autorisation d’opérer.

5 – Y-a-til des examens pré-opératoires ?

Oui

• Ils sont même primordiaux car ils détermineront la meilleures techniques adaptées à chaque patient.
• Il faudra avant tout examen ne plus porter ses lentilles : 10 jours pour des souples, 15 pour des rigides.
• Une mesure de la réfraction est pratiquée, (sous gouttes qui paralysent temporairement l’accommodation) en premier lieu, le chirurgien mesurera ainsi avec précision l’anomalie visuelle : myopie, astigmatisme, presbytie. Un fond d’œil sera aussi pratiqué.
• Pour corriger une anomalie réfractive il faut modifier la courbure antérieure de l’œil, elle est mesurée grâce à la topographie cornéenne. Cet examen met aussi en évidence les éventuelles irrégularités de la cornée tel qu’un kératocône.
• Un examen de l’épaisseur de la cornée enfin est fait. Chaque individu à une épaisseur de cornée différente, il est impératif de la mesurer puisque le laser Excimer agit directement sur elle.